Zał. l do Regulaminu Kapituły
KAPITUŁA KRZYŻA SOLIDARNOŚCI WALCZĄCEJ
Wniosek o nadanie
Krzyża Solidarności Walczącej
Z dnia ………………………. Nr. ………………….
(wypełnia Kapituła)
1. Wnioskodawca (podać imię i nazwisko, nr legitymacji Krzyża SW, dane kontaktowe):
…………………………………………………………………………………………………………….
2. Członek Sprawozdawca Kapituły (wypełnia Kapituła łub Wnioskodawca):
…………………………………………………………………………………………………………….
3. Rekomendowany – Członek SW/Współpracownik SW (niepotrzebne skreślić)
…………………………………………………………………………………………………………….
4. Uzasadnienie wniosku (uzasadnienie winno być podstawą do uznania członkostwa w SW lub stałej współpracy z SW oraz oświadczenie Wnioskodawcy
o tym, że Rekomendowany spełnia wymogi pkt. 7 Regulaminu Krzyża SW, czyli nie działał na szkodę Polski lub nie sprzeniewierzył się zasadom Solidarności Walczącej):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Czytelny podpis Wnioskodawcy
Załączniki – (np. biogram Rekomendowanego, zdjęcie, informacja o innych odznaczeniach, oświadczenia świadków – szczególnie członków SW przyjmujących przysięgę, itp.):
1. …………………………………………………
2. …………………………………………………
3. …………………………………………………
4. …………………………………………………