Zał. l do Regulaminu Kapituły

KAPITUŁA KRZYŻA SOLIDARNOŚCI WALCZĄCEJ

Wniosek o nadanie

Krzyża Solidarności Walczącej

 

Baretka-Krzyża-SW_web

Z dnia ………………………. Nr. ………………….

(wypełnia Kapituła)

1. Wnioskodawca (podać imię i nazwisko, nr legitymacji Krzyża SW, dane kontaktowe):

…………………………………………………………………………………………………………….

2. Członek Sprawozdawca Kapituły (wypełnia Kapituła łub Wnioskodawca):

…………………………………………………………………………………………………………….

3. Rekomendowany – Członek SW/Współpracownik SW (niepotrzebne skreślić)

…………………………………………………………………………………………………………….

4. Uzasadnienie wniosku (uzasadnienie winno być podstawą do uznania członkostwa w SW lub stałej współpracy z SW oraz oświadczenie Wnioskodawcy
o tym, że Rekomendowany spełnia wymogi
pkt. 7 Regulaminu Krzyża SW, czyli nie działał na szkodę Polski lub nie sprzeniewierzył się zasadom Solidarności Walczącej):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………….

Czytelny podpis Wnioskodawcy

Załączniki – (np. biogram Rekomendowanego, zdjęcie, informacja o innych odznaczeniach, oświadczenia świadków – szczególnie członków SW przyjmujących przysięgę, itp.):

1. …………………………………………………

2. …………………………………………………

3. …………………………………………………

4. …………………………………………………

Przewiń do góry